Aanmeldformulier virtuele adoptie

Aanmeldformulier voor Adoptie op Afstand

Als u interesse heeft in het ondersteunen van (één van) de honden van AINF d.m.v. Adoptie op Afstand, dan verzoeken wij u dit aanmeldformulier in te vullen.

Gelieve het formulier zo volledig mogelijk in te vullen.

Verplicht veld *

Ja, ik geef mij op voor Adoptie op Afstand:

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnr.: *

Bankrekening:

Postgiro:

E-mail adres: *

Ik steun d.m.v. mijn donatie de volgende hond:

Naam van de hond: *

Nummer van de hond: *

Mijn maandelijkse bijdrage voor verzorging van deze hond zal bedragen:

Bedrag: *

Ik stort mijn maandelijkse bijdrage op:
Rabobank
rekeningnr.: 1459.30.629 (iban NL49 RABO 0145 9306 29)(biccode RABONL2U)
t.n.v. AIN Foundation
te Amersfoort
Onder vermelding van:
AdoptieOpAfstand en ook de naam en het nummer van de hond.

Opmerkingen:

Algemeen:

Ontcijfer de code in het plaatje en vul die in.
Als het plaatje niet leesbaar is druk dan op de knop tussen het plaatje en het invoerveld.
Er wordt dan een nieuwe code gemaakt.

Als u alle velden heeft ingevuld druk dan op de "Verstuur" button.

Vul de code in zoals u die op het plaatje ziet.

Foute code ingetoetst, als code onduidelijk is druk dan op het refresh symbool.